USCA: capitolo 2

#SALUTE #EPIDEMIA
Di Lorenzo Monarca

Come anticipato nello scorso numero di Sedicigiugno torniamo a parlare del servizio USCA. Nell’ultimo articolo avevamo riportato tre testimonianze di persone che avevano riscontrato dei problemi di varia natura. Date le polemiche scaturite dall’articolo siamo costretti a specificare che ovviamente non si trattava di considerazioni statistiche: i medici dell’USCA gestiscono centinaia di pazienti a settimana e l’assistenza a domicilio non solo evita l’ospedalizzazione della maggior parte di loro, ma gli salva la vita. Evidenziare che possano esserci stati problemi di qualsiasi natura nella gestione di alcune situazioni, fossero anche molto specifiche, nulla toglie ai meriti, ma potrebbe al contrario far capire le difficoltà nel lavorare in condizioni emergenziali.
Inoltre non abbiamo riportato le esperienze dello scorso articolo come polemiche sterili e fini a se stesse, ma perché erano testimonianze su punti fondamentali del servizio e che esulano dalla prospettiva del singolo paziente. Ad esempio venivano affrontati problemi di comunicazione con i medici di base, di carenza della strumentazione e di lunghe attese per le visite. Per capire meglio cosa sta accadendo da mesi quando un paziente ha bisogno di una visita domiciliare, abbiamo chiesto in merito a queste specifiche questioni alla coordinatrice dell’USCA del distretto di Foligno, la dottoressa Giuliana Fancelli.

“Le USCA in servizio dal 01 aprile 2020 nel territorio del Distretto di Foligno con 5 medici sono a supporto delle attività domiciliari dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta di pazienti positivi alla covid-19. Da tale data è stato attivato un portale per comunicazioni con i medici curanti dove vengono riportate tutte le informazioni relative allo stato di salute del paziente compresi i referti di eventuali ecografie. La presa in carico dei pazienti è immediata e la visita viene effettuata in base alle condizioni del paziente privilegiando le situazioni clinicamente più gravi. Per il ricovero esistono dei protocolli regionali sulla base dei quali viene valutata l’ospedalizzazione.
La strumentazione in dotazione è quella necessaria: sfigmomanometro, saturimetro, fonendoscopio ed ecografo. All’assunzione i medici USCA vengono adeguatamente formati e successivamente c’è  un aggiornamento continuo per tutte le attività  e protocolli inerenti la covid-19. Dal 1 novembre le USCA attive nel territorio sono 2 per un totale di 10 medici. Inoltre non sono i pazienti ad attivare l’USCA  ma i medici curanti, i pediatri, la continuità assistenziale o il Dipartimento di prevenzione.”

Oltre alla coordinatrice del distretto folignate dottoressa Fancelli abbiamo anche raccolto le dichiarazioni di un’unità USCA di un altro territorio.

“La premessa che necessariamente va fatta quando si parla di covid-19 è che si tratta di una malattia infiammatoria multisistemica completamente imprevedibile: nonostante tutte le visite e tutti i protocolli abbiamo dei pazienti senza fattori di rischio noti che peggiorano improvvisamente dall’oggi al domani. Chi finisce in terapia intensiva ci finisce anche quando è monitorato costantemente e trattato con gli stessi protocolli che sono in uso in tutto il mondo. Per capirci: non è insolito che un paziente visitato la sera con una diagnosi buona peggiori improvvisamente la mattina successiva, nonostante segua tutte le terapie del caso. Questo avviene addirittura tra i pazienti ospedalizzati.
Noi abbiamo dei criteri, per tenere a casa i pazienti, che si basano principalmente sulla possibilità che il paziente abbia in casa un caregiver, cioè una persona che sia in grado di leggere la saturazione e la temperatura monitorandolo costantemente, assicurandosi inoltre che segua la terapia. Il paziente che segue le terapie e continua a peggiorare va ricoverato, perché senza le ossigenoterapie ad alti flussi il paziente a casa non è più gestibile.
È importante tenere bene a mente una cosa: una cura per la covid-19 al momento non esiste. Le terapie che utlizziamo noi provengono dalla pratica ospedaliera e sono essenzialmente di supporto, in quanto pochissime molecole ad oggi utilizzate in ambito ospedaliero hanno dato qualche evidenza di efficacia. Noi ci affidiamo alla clinica e ai pochissimi esami di laboratorio che riusciamo a fare. Lo strumento che più aiuta i pazienti è il cortisone, ma bisogna prescriverlo con la giusta tempistica: il suo effetto immunosoppressivo potrebbe aiutare il virus se utilizzato nella fase viremica (cioè la prima fase dopo l’infezione in cui il virus inizia a replicarsi, coincidente con i primi giorni di sintomi), peggiorando la situazione e la prognosi. Il controllo della saturazione e di alcuni indicatori di danno ci aiutano a capire le tempistiche con cui agire. Da qui si capisce come l’ecografo è un ottimo strumento, ma non essenziale; essenziale è invece la conoscenza dei “red flags” e dei test da effettuare per evidenziare insufficienza respiratoria. Strumento invece utilissimo è l’emogasanalisi, ma per questioni pratica è praticamente impossibile farlo a tutti, perciò è un esame che riserviamo per i pazienti che appaiono più gravi, per determinare se è il caso o no di ricoverare. Comunque il ricovero non è solo a carico delle unità USCA: può essere richiesto da qualsiasi medico di base ma anche dallo stesso paziente chiamando il 118. Chiaramente però il ricovero dipende anche dalla disponibilità del mezzo di soccorso per il trasporto e del posto letto nel luogo di ricovero, che nei momenti di picco delle ondate sono difficilmente reperibili. Quello che riscontro però è che laddove il servizio USCA è rappresentato da persone competenti e soprattutto dove c’è una proficua collaborazione con i medici di base, occupandosi del monitoraggio e del tracciamento dei sintomatici, i numeri migliorano. Tutto sta alla volontà del singolo professionista di formarsi adeguatamente, alla buona comunicazione tra l’USCA, l’ospedale e i medici di base.
Poi c’è da dire, questo: è chiaro, che non si può pretendere da un medico alle prime esperienze lavorative una prestazione da specialista, ma è anche vero che la responsabilità principale del paziente è del medico di base. L’USCA fa di fatto una consulenza, ma il paziente è del medico di famiglia. È anche sbagliato che i pazienti chiamino i medici dell’USCA, perché questo li rallenta: dovrebbe essere il medico di base che fa uno screening tra i pazienti che hanno bisogno di visita e vi indirizza le unità USCA. C’è anche un’altra cosa da valutare, cioè lo status psicologico del paziente, che con questa malattia tende molto facilmente alla paranoia. Paranoia che nei casi più gravi porta a veri e propri shock: noi vediamo pazienti non gravi eppure in preda a deliri e persino a manie suicide o autolesionistiche, spesso anche in ragazzini. È chiaro che non possono essere ricoverati tutti: non è possibile. Questo però non significa che l’assistenza territoriale non sia nel complesso buona, con tutti i limiti che l’emergenza ci pone: casi numerosi, posti letto scarsi, ambulanze che senza codice rosso arrivano dopo ore e le ore di attesa al pronto soccorso prima del ricovero.
Io credo che il servizio USCA sia stata un’ottima idea e ben progettata: alcune problematiche, legate soprattutto alla strumentazione, alla formazione degli assunti e al coordinamento con le altre assistenze territoriali, sono venute fuori strada facendo. Tutti fattori molto complessi da organizzare in situazione di emergenza. Il medico, anche per tutto quello che abbiamo detto, può sbagliare, ed è per questo che ci deve essere un sistema cuscinetto che permette di correggere le diagnosi in corsa. Tutto ciò è molto complicato, ed è comprensibile che ci sia astio da parte del paziente che, preso dalla paura e dalla malattia, si sente abbandonato perché pretende un servizio h24. In questo momento nel mio distretto sono circa 1600 i positivi, di cui oltre 300 in carico a noi e i rimanenti in carico ai medici di famiglia. Se noi dovessimo fare ogni giorno un migliaio di telefonate non potremmo fare visite, ed è per questo che il medico di base ha un ruolo chiave e funzionano bene le realtà dove si coordina con noi.”