E’ tempo di ripensare tutto

#SALUTE
Di F.G.
In foto: l’ospedale di Perugia

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La giusta attenzione che in po’ tutti riserviamo all’andamento della pandemia ed alle contromisure che provano a fronteggiarla (chiusure, ricoveri, tamponi, campagna di vaccinazioni, ecc.) rischia di lasciare in secondo piano, per un tempo ormai non breve, gli altri temi che pure riguardano la salute pubblica: morti bianche, salubrità dell’ambiente fi vita e di lavoro, prevenzione, riorganizzazione dei servizi territoriali sociosanitari e della rete ospedaliera, ecc. Il tutto in un contenso politico segnato dall’avvento, al governo della Regione e dei principali Comuni, di una destra che aveva  posto al centro dei suoi programmi una esplicita opzione in favore della sanità privata. Trovando peraltro, a detta di molti, la strada per così dire spianata grazie alle scelte compiute, negli ultimi anni, dalle giunte a guida Pd.  Di tutto questo proviamo a parlare in un breve ciclo di conversazioni con Carlo Romagnoli, epidemiologo che ha ricoperto rilevanti incarichi sia a livello regionale che per la Usl Umbria 1 e presidente della società scientifica ISDE Umbria. Gli abbiamo chiesto innanzitutto di tracciare una sorta di “mappa” delle questioni aperte sul territorio: quelle che, dal suo punto di vista, appaiono più urgenti o più indicative delle tendenze in atto  

Buongiorno, Romagnoli. Da dove cominciamo ?

 Dalle evidenze disponibili per fare valutazione dei modelli organizzativi in sanità. Credo che anche in Umbria siano stati messi in atto interventi  – sia sul piano economico  che sui modelli con cui sono gestite le principali funzioni del SSN-  che oggi dovrebbero essere valutati. Sono un medico di sanità pubblica che si è occupato a lungo di programmazione, organizzazione e valutazione dei servizi socio sanitari,  e la mia esperienza mi porta a  suggerire un approccio valutativo. 

Mi riferisco, per iniziare, a temi come la istituzione di Dipartimenti di Prevenzione “ strutturali” cioè separati dagli altri servizi distrettuali (fino al D.lgs 517/94 la prevenzione era integrata nel distretto che aveva definiti momenti partecipativi) che poi nel 1996 per effetto del referendum che ha istituito il Sistema Nazionale della Protezione Ambientale ambientale, si sono visti assegnare la valutazione degli impatti sulla salute umana dei livelli di inquinamento delle matrici aria, acqua e suolo misurati dalle ARPA: ecco, questo sistema in cui qualcuno misura e qualcun altro valuta, funziona?  

Tutela la salute umana, la qualità dell’ambiente e la biodiversita?  I Piani Nazionali della Prevenzione, stralciati dal Piano sanitario nazionale, quanta salute hanno prodotto?  E ancora: chi li valuta, gli stessi tecnocrati che li hanno redatti, funzionari selezionati dagli apparati amministrativi regionali o gli esposti involontari, cioè coloro che subiscono sulla propria salute gli effetti dell’inquinamento ambientale? 

E’ un modello attivo da decenni, e quindi oggi possiamo chiederci che cosa ha funzionato e che cosa no.  Per anni si sono accumulati studi su territori inquinati da grandi impianti industriali – pensa al Sito di Interesse nazionale di Terni Papigno, dove operano una enorme acciaieria, una discarica di rifiuti pericolosi, inceneritori, traffico e riscaldamento – che hanno valutato sia l’inquinamento delle matrici aria acqua e suolo, caratterizzando Terni come “one of the most polluted town in Center Italy”, che gli effetti sulla salute della popolazione (gli studi Sentieri hanno evidenziato importanti eccessi di  malattie respiratorie e maggiore incidenza e mortalità per molte patologie tumorali), ma che non hanno prodotto, misteriosamente, appropriati piani di prevenzione, né nazionali, né regionali, nè locali. Anzi, il nuovo Piano Regionale di Qualità dell’Aria, dopo che il precedente PRQA del 2013 è fallito, è tutto incentrato sui problemi creati dal riscaldamento!!  Come mai? Perché? 

Quale obiettivo di salute persegue un sistema del genere? 

Oppure al contrario a Gubbio, una città tra due cementifici, valutazioni di impatto ambientale non sono mai state realizzate: perchè? A chi conviene tutto questo?

I grandi errori si fanno sulle grandi scelte, valutarle è il minimo che si possa fare.

Nemmeno nel Piano Nazionale di Ripresa  e Resilienza (PNRR)  ci sono previsioni di spesa per la prevenzione ambientale (vedi qui).

In questo quadro voglio segnalare  un fatto positivo relativo a Gubbio: qui la mobilitazione dei cittadini più consapevoli in comitati per la salvaguardia di Salute e Ambiente ha infine imposto che  la richiesta dei cementieri (come è noto, propongono di bruciare nei cementifici 100.000 tonnellate all’anno di rifiuti cosiddetti CSS – Combustibili Solidi Secondari) sia sottoposta a una Valutazione di Impatto Ambientale (sempreché la semplificazione prevista dai decreti collegati con il PNRR non riduca a poca cosa le procedure di VIA, aiutando i cementieri a togliere le castagne dal fuoco), andando oltre il semplice NO al CSS e chiedendo l’istituzione dell’ecodistretto, un modello di prevenzione primaria partecipata messo a punto da ISDE Umbria (vedi qui) che tutela la salute ed evita gli spossessamenti e le esternalità negative connesse con le produzioni di rischio.

L’insieme di queste esperienze – quelle negative e quella positiva- ci dice che il modello attuale di prevenzione pensato per i bisogni dei produttori di rischio non funziona e che  non si devono separare prevenzione e partecipazione degli esposti involontari. Se a Gubbio  la USL Umbria1 ha fatto una scelta giusta, è stato sulla scia di una mobilitazione popolare rilevante e della consapevolezza che i tecnici lavorano “meglio” quando c’è partecipazione informata.

C’è poi il tema della sicurezza dei luoghi di lavoro, che in questi giorni ha di nuovo una tragica attualità.

 Qui siamo in presenza di una vistosa  distorsione del modello organizzativo per la prevenzione nei luoghi di lavoro, un fiore all’occhiello del nostro SSN prima della aziendalizzazione e soprattutto prima della introduzione della legge 626 del 1992 e dalla normativa successiva: con quella legge  la competenza circa la sicurezza in fabbrica è passata dal soggetto pubblico (che garantiva terzietà) agli stessi datori di lavoro, introducendo un conflitto di interessi nemmeno troppo nascosto. E in ogni caso anche qui, a trent’ anni da quella scelta, si tratterebbe di valutare gli esiti che ha prodotto: credo cioè che la catena di incidenti che oggi colpisce l’opinione pubblica discenda in ultima analisi dalla scelta di affidare la valutazione del rischio ai soggetti stessi che lo producono. A Terni, ad esempio, nel 2008 ci furono 9 casi di tumore all’encefalo tra gli operai dell’aria a caldo dell’acciaieria, ne seguì una pubblicazione, ma nessuna azione di prevenzione in fabbrica. Perchè? 

Questo esempio riporta noi folignati alla lotta promossa da Medicina Democratica, all’inizio degli anni Ottanta, per l’eliminazione dell’amianto dalle lavorazioni dell’Officina Grandi Riparazioni: una storia che abbiamo raccontato ai lettori di Sedicigiugno. L’altro tema che volevamo sottoporti è quello dato dalla combinazione tra privatizzazione dell’offerta sanitaria e separazione tra sociale e sanitario

 Questa storia è  cominciata con il Governo Craxi, nel 1984, quando stralciò le spese per l’assistenza sociale ai soggetti con problemi di salute mentale dal Fondo Sanitario Nazionale: rotto l’argine negli anni successivi fino al 2019 è stato tutto un susseguirsi di tagli e definanziamenti che hanno disarticolato  la nostra sanita pubblica (se ci sarà modo parleremo prossimamente della aziendalizzazione in sanità, la madre di tutti gli errori) fino alla performance catastrofica ottenuta nella pandemia Covid da un Servizio Sanitario Nazionale un tempo ben organizzato e dalle performance brillanti. Nello specifico della separazione tra sociale e sanitario  il problema è stato che alle grandi promesse di finanziare un sistema sociale degno di questo nome hanno fatto seguito finanziamenti risibili e atti programmatici dello stesso livello: il miraggio di un Piano Sociale adeguatamente finanziato ancora aleggia nei desideri di qualche funzionario, ma intanto i bisogni non trovano risposta…

Se non sbaglio, le esperienze – anche in Umbria – che meglio avevano fronteggiato il disagio erano rese possibili proprio dalla opportunità di accedere, anche per le politiche sociali, ai finanziamenti del Servizio sanitario nazionale. Venuta meno questa possibilità, la risposta è andata via via impoverendosi

E’ così. I fondi per il sociale, che avrebbero “giustificato” la separazione, non sono mai stati effettivamente stanziati in misura adeguata e questo ha fatto sì che chi se lo poteva permettere ha cercato una risposta rivolgendosi al privato. Ma questo innesca una grande contraddizione perché taglia fuori i quintili più deboli economicamente della popolazione: coloro che più avrebbero bisogno di assistenza sono proprio quelli che meno possono accedere al mercato. Anche a questo proposito possiamo ormai misurare le conseguenze delle scelte compiute: gli indicatori di speranza di vita in salute si allontanano progressivamente da quelli relativi alla speranza di vita; in parole povere, crescono gli anni in cui si è tuttora in vita, ma non in buona salute, con il conseguente carico di malattie, di lavoro e di costi tutti evitabili, sul SSN. D’altra parte i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza che le strutture pubbliche devono assicurare) lasciano fuori prestazioni fondamentali – e spesso costosissime sul mercato- come l’assistenza odontoiatrica che pure ha tutti i requisiti di priorità epidemiologica ed efficacia delle cure disponibili che definiscono cosa può rientrare o meno nei LEA.

 Ancora, se riflettiamo sul modello con cui è stata organizzata la risposta socio sanitaria per la residenzialità di anziani, disabili, persone con problemi di salute mentale, ecc. possiamo facilmente constatare che si è seguito un approccio “fordista” mettendo insieme nello stesso setting assistenziale, persone con gli stessi problemi, il che ha forse facilitato la riduzione dei costi da parte dei gestori, ma potrebbe aver prodotto benefici molto peggiori di un modello assistenziale basato sulla “diluizione” nella società dei portatori del bisogno di residenzialità, piuttosto che sulla loro concentrazione in un unico momento assistenziale… per non parlare dei problemi emersi con la pandemia, dove simili concentrazioni di soggetti fragili hanno favorito la diffusione in un virus opportunista come il COVID 19. Questo può convenire a chi gestisce i servizi, ma che risponda ai bisogni delle persone è tutto da dimostrare… Anche a prescindere da questa emergenza, però, mi sembra evidente che se metti insieme separazione tra sociale e sanitario e adozione di modelli fordisti nella gestione del disagio devi valutarne l’impatto con grande attenzione e non andare avanti a gestire servizi con il paraocchi di una presunta efficienza gestionale.

Veniamo alle privatizzazioni:  prima striscianti, ora in via di accelerazione anche grazie ai nuovi equilibri politici

 Dopo la riforma del 1978, per molto tempo il privato in Italia si era accontentato di “pedinare” il SSN collocandosi in specifiche nicchie (per esempio, appunto, l’odontoiatria), ma poi ha conquistato nuovo spazio grazie all’errore che mi dispiace dover imputare a Rosi Bindi che, da Ministra, introdusse l’Intramoenia, consentendo a molti professionisti specialisti, specie universitari, di costruirsi una clientela nelle strutture pubbliche, che garantiscono emergenza e presa in carico complessiva e portarsela nel privato e corrompendo cosi costitutivamente gli operatori socio sanitari.

 Nel caso dell’Umbria, siamo in presenza di una  mini-rete (quattro cliniche a Perugia, una più piccola a Foligno), di cui l’AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) ha misurato l’efficacia per conto del Ministero (qui).  

 Ebbene, vediamo intanto che le patologie più importanti fanno sempre riferimento al servizio pubblico (se stai davvero male vai in un ospedale vero con tanto di dipartimento di emergenza, una opzione che i privati si guardano bene dall’organizzare, dati i costi che ha, ma che ha pure una funzione sociale vitale per tutte e tutti), e poi che nelle cliniche private gli esiti garantiti sono di bassa qualità quando confrontati con la media degli ospedali italiani, con una casistica importante di riammissioni. 

Una riammissione a breve distanza dalla dimissione significa che qualcosa non è andato come doveva ?

 Sicuramente. Ma ci si può anche chiedere se le riammisssioni non siano in qualche modo legate al  fatto che le cliniche vengono rimborsate “a tariffa” dal SSN: insomma, mentre gli ospedali pubblici sono stati riorganizzati per ricoverare di meno e dimettere in tempi brevi dal ricovero (più dimetti precocemente, più risparmi, più ti dicono “bravo”, un’altra grande scelta da valutare senza paraocchi), le cliniche private sono state lasciate libere di perseguire fini diversi: più ricoveri fai, più rimborsi ricevi. Nonostante questi dati poco brillanti, a Terni si  ragiona sulla proposta del proprietario della Ternana, di avere in cambio della meritata promozione della squadra in serie B una clinica privata in convenzione, mentre parallelamente si prevede un investimento di circa 240 milioni di euro per una nuova struttura pubblico-privata che dovrebbe rimpiazzare l’attuale ospedale di Terni. E’ un problema complesso, la clinica privata è collegata alla promessa di realizzare un nuovo stadio di calcio, mentre il nuovo ospedale pubblico/privato sembra connesso con un project financing che darà da “mangiare” a molti: un nodo di questioni che ci proponiamo di approfondire nei prossimi giorni e sul quale potremmo tornare, se siete d’accordo, nel prossimo numero di Sedicigiugno.

D’accordo. Tiriamo intanto una prima conclusione

 Beh, se rileggiamo l’insieme delle questioni toccate vedi bene che abbiamo ragione di spezzare una lancia a favore di una azione cognitiva quale la valutazione evidence based delle grandi scelte. Anche l’andamento dell’epidemia Covid dovrebbe aprirci gli occhi, perché dimostra che il modello ospedaliero, peggio ancora se privato, pensato per trattare malattie degenerative non trasmissibili, è inappropriato per gestire situazioni pandemiche ed è andato in crisi: anche la transizione epidemiologica ( il passaggio dalle malattie infettive a quelle cronico degenerative nelle società “ sviluppate”) è una tesi ampiamente falsificata da spillover e nuove pandemie, peraltro chiaramente connesse ad una palese mancanza di visione sistemica e prevenzione primaria.

 La realtà impone la sua forza e spinge a rimettere insieme ciò che stavamo separando sotto la spinta dell’economia e di aspettative mal dirette dei cittadini. E’ dunque ora di ripensare i grandi modelli organizzativi e funzionali sulla base delle evidenze disponibili.