salute

Tra complessità e semplificazione, una tempesta perfetta

Ivano Cenci, attraverso un viaggio nell'Es freudiano e ripercorrendo le leggi sulla sanità, mette in luce quanto sia gli esseri umani sia il sistema sanitario siano stati travolti da una vera e propria tempesta.

#SALUTE
Di Ivano Cenci
In foto: La nave di Ulisse


Il virus tira fuori tutti i tuoi problemi , quelli che conosci e quelli che non sai di avere”.

Durante l’ultimo anno e mezzo alcuni nostri modi di pensare, la nostra stessa esistenza, sono stati messi a soqquadro, dissestati da un microscopico virus e dalla sua enorme velocità di diffusione: dalla pandemia. La routine ormai stabilizzata dell’agire in sanità è stata completamente devastata; gli Operatori sanitari hanno dovuto reinventare il loro modo di  “curare le persone malate”. E’  stata  una “tempesta perfetta”, il luogo ove eventi ipotizzati come possibili, ma mai presi in seria considerazione, si sono concentrati in tempi brevissimi. Chi non era preparato è stato destinato a soccombere rapidamente e a lottare con l’angoscia e il terrore del peggior buio mentale, “l’orror vacui” dei popoli latini: cosa accade, cosa ci accade, cosa mi accade?

Capitolo I°. Una riflessione

Una riflessione apparentemente banale, quasi ovvia; eppure nessuno ne parla. E’ una sintesi breve ed estrema, è lì davanti ai nostri occhi eppure ci sfugge : la pandemia ha messo in  ginocchio il nostro  Servizio-Sistema Sanitario così come i sistemi sanitari di tante nazioni, e questo ha determinato il dissesto dell’intero sistema economico mondiale.  

Crollo del sistema sanitario = crollo dell’intera economia. Nella sua banalità estrema questa equazione può condurci a mille valutazioni: l’economia non può esistere senza la   salute  del  suo creatore (l’essere umano); sistema sanitario fragile = economia fragile; un sistema sanitario  che  si preoccupa troppo di se stesso e dimentica la sua missione originale (difendere l’umanità) diviene rapidamente fragile  e può crollare al primo attacco ben portato. Questo e tanto altro ancora, ma rischiamo di perderci in mille rivoli assai poco evolutivi, perché “nessuno può evitare di fare errori, la cosa più grande è imparare da essi”. (Karl Popper, “La teoria del pensiero oggettivo”).

Proveremo allora ad immergerci nelle profondità dell’Es (inconscio) individuale e collettivo per comprendere come una tempesta sia potuta divenire una “Tempesta Perfetta”. Portare alla luce alcuni nostri errori potrebbe essere essenziale per correggere e meglio indirizzare i nostri sistemi collettivi.

Capitolo 2° Pentalogo (spiegone)

Per scavare nelle profondità del nostro inconscio dovremo utilizzare una griglia che ci consenta di evitare, per quanto possibile, giudizi soggettivi o moralismi. Vi propongo allora il mio pentalogo, griglia di valutazione a modalità ripetitivo-ossessiva: 5 punti attraverso cui esaminare un fenomeno generato dall’uomo.

Punto 1. Ama il prossimo tuo, “è” te stesso. — Ne abbiamo già parlato, la fondamentale uguaglianza tra me e l’altro mi permette di conoscere me attraverso gli altri. Qui amare è desiderio di conoscere l’altro, il primo passo verso il “conosci te stesso”. Quando andremo ad analizzare un fenomeno o un sistema generato dall’uomo potremo sintetizzare questo punto con la domanda: “è a favore dell’uomo?”.

Punto 2. “Considerate la vostra semenza, fatti non foste a viver come bruti, ma per seguir virtute e canoscenza” (Dante. Inferno, VIII° cerchio, Ulisse). La nostra semenza, la nostra essenza, è la necessità di conoscere  per evolvere. Un percorso continuo di evoluzione che passa spesso attraverso la conoscenza dei nostri stessi errori (Popper).

Punto 3. “Questo grandissimo libro che ci sta aperto davanti agli occhi è scritto nei caratteri della lingua matematica. Senza questi è un aggirarsi vanamente per un oscuro laberinto”. (Galileo Galilei. Il saggiatore 1626). In tutte le nostre osservazioni è essenziale, per quanto possibile, definire dei numeri; dare al caos della realtà una simbologia a tutti comprensibile.

Punto. 4 “Nel mezzo dei vostri diagrammi e delle vostre equazioni non dimenticate mai la preoccupazione per l’uomo ed il suo destino”. (Albert Einstein, Discorso al California Institute of technology, 1931). Questo ci riporta al punto 1, anche i numeri e gli algoritmi  devono essere a favore dell’essere umano e non a favore delle sue creazioni (il mercato con il suo PIL è sempre a favore dell’umano?).

Punto 5. “Io crede di essere lui a comandare ed invece è il Sig. Es”. (S. Freud). Pensiamo di essere  totalmente razionali (Io), in realtà ogni nostra azione e pensiero sono mossi da forze inconsce (pulsioni geneticamente determinate e modificate dall’ambiente sociale, ricordi rimossi…).  Anche le nostre creazioni (gruppi, società, mercato, Servizio Sanitario…) sono costituite da parti razionali ben evidenti (Io), e da parti totalmente inconsce (dinamiche di gruppo,… vinci uno scudetto e in gruppo vai in piazza a rischiare la vita per dei colori, delle bandiere). Forze inconsce che, se conosciute, permetteranno di far crescere l’Io (là dove è l’Es, là sarà l’Io, ovvero “Conosci te stesso”).

Conosci te stesso

Capitolo 3° Entrare in profondità, recuperare elementi nascosti, aumentare conoscenza

Il covid è in grado di tirare fuori tutti i tuoi problemi, quelli che conosci e quelli che non sai di avere”. E’ la frase di un medico di una unità di terapia intensiva: il virus può devastarci fisicamente perché può trasformarsi in un amplificatore spaventoso dei nostri problemi organici. Come il virus a livello individuale, così la pandemia a livello collettivo è stata una tempesta devastante e perfetta, perché in brevissimo tempo è stata in grado di tirare fuori tutti i nostri problemi, quelli che sapevamo di avere, quelli che intuivamo e quelli che non conoscevamo affatto. Una sonda perfetta e terrificante per recuperare elementi nascosti delle nostre strutture (difetti geneticamente determinati, dinamiche pericolosamente nascoste…)

Capitolo 4° Fragilità del SSN tra leggi che “semplificano” e leggi che affrontano la complessità  

Legge 1904,  la “semplificazione” degli esseri umani

Proprio in questi giorni ricorre il 43° anno   dalla  entrata in vigore della legge 180 (detta della chiusura dei manicomi), poi confluita nella  Riforma sanitaria. Prima c’era la “legge sui manicomi e sugli alienati” del 1904; una legge che sintetizzerei così: l’essere umano (una struttura complessa fatta di storia personale, di affetti, di emozioni) veniva “custodito e curato” in manicomio “quando….pericoloso per sé e per gli altri o … di pubblico scandalo…”; diveniva così “alienato”, semplificato e progressivamente nullificato; diveniva un “alius”, un numero, una diagnosi, privato della sua storia, dei suoi affetti, delle sue emozioni, della sua complessità. Era una legge fatta per difendere il sistema sociale dalla eccessiva complessità di alcuni. E infatti le altre persone con problemi psichici che non avevano mai avuto bisogno del manicomi, gli “alienati non pericolosi” mai internati, non avevano alcun diritto all’ assistenza. Analizziamola con il pentalogo: non è costruita per l’essere umano, ma per difendere la società dalla persona malata (punto 1). Non c’è desiderio di conoscenza (punto 2), i problemi vengono nascosti nel manicomio. Il numero è utilizzato non certo per l’uomo: più il manicomio è grande, maggiore è il numero dei ricoverati, più sarà efficiente (punto 4). Non esiste minimamente il desiderio del “conosci te stesso” (punto 5).

Semplificazione di Rita

Rita, giovane operaia in una fabbrica che tratta prodotti tossici. Poche protezioni negli anni ‘60. Personalità dura, talvolta aggressiva, bel sorriso. Sempre al lavoro, poi la casa, la famiglia. E quei figli che non ce la fanno a nascere. Abortiti, uno dietro l’altro. “Saranno quelle porcherie che respira in fabbrica, ti entrano nel fisico, forse anche nel cervello….ma forse è colpa sua”. Sofferenze, fallimenti di una vita. E l’umore che va su e giù. Dolore, fallimento. Si chiude in casa per settimane. La vennero a prendere un giorno di sole, caldo. Tutto il quartiere ascoltava, stranamente silenzioso, attonito, le sue urla. La rividi ormai “semplificata” con improbabili ciabatte da camera, che passeggiava per i viali alberati di Villa Massari; lo sguardo che guardava lontano; Rita non sorrideva più.

Leggi che cercano di curare la complessità dell’uomo

La legge 833 del Dicembre 1978, nota come “Riforma sanitaria”, istituisce il  Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e ne definisce una fantastica architettura, intorno a tre elementi fondamentali: la “rete” dei servizi con un equilibrio tra strutture territoriali ed ospedale; la prevenzione e la ricerca; la cura dell’uomo affetto dalla malattia. Ha potenzialità enormi, getta un ponte sul futuro, percepisce l’importanza della “rete” già nel 1978. Se dovessimo applicare il nostro pentalogo potremmo dire che: è una legge per l’essere umano (punto 1), che viene curato nella sua complessità (uomo+malattia) da una struttura complessa (rete del SSN); affronta il problema della conoscenza (punti 2 e 5). Bene. Purtroppo però è una legge che fin dall’inizio è stata applicata e diffusa attraverso analisi qualitative, talvolta ideologiche, che spesso hanno sottovalutato gli elementi numerici (punti 3 e 4): se nasceva qualche dubbio sulle difficoltà degli elementi della rete (sofferenze dei servizi), bastava aumentare le mansioni degli operatori per eliminare il problema. La mancanza di valutazioni adeguate sulle necessità effettive dei territori, può essere evidenziata nella applicazione della legge 180 (all’interno della 833) in un territorio di 100.000 abitanti. Vengono chiusi i manicomi, si aprono le porte agli “alienati internati” (a Foligno  erano ricoverate circa 300 persone in Via Oberdan), si dà il via alla rete dei servizi territoriali: gli ambulatori del C.S.M., le strutture residenziali e semiresidenziali per le persone meno autonome, l’S.P.D.C. per i ricoveri in acuzie. Ma non si considera che la legge dei manicomi non si era mai occupata degli “alienati non pericolosi” mai internati: su 100.00 abitanti almeno 1.000 le persone  che non risultavano nelle valutazioni iniziali. Per anni si è parlato di psichiatria facendo riferimento a 300 persone, mentre i servizi dovevano  curarne almeno il quadruplo. Questo deficit di valutazione iniziale, un dettaglio fondamentale, mai indagato, lasciato nel profondo della struttura ne ha alterato le dinamiche nei decenni successivi, giacché  il numero di persone da curare può darci conto delle ore di lavoro da impegnare e se queste valutazioni non sono accurate la rete territoriale nasce con sovraccarichi di lavoro fin dall’inizio. (Più facile è la valutazione numerica sugli ospedali, sistema chiuso che occupa i posti di cui dispone: qui la domanda è legata all’offerta).

Leggi che semplificano

Arriva poi la legge del 1992, che definisce la nascita delle Aziende Sanitarie Locali. Il termine azienda rimanda all’idea di efficienza e competitività, ed altre correzioni ed integrazioni si succederanno poi  negli anni successivi, con aspetti che ci saranno utili per l’analisi della tempesta: l’entrata del privato in collaborazione-competitività accanto e poi all’interno del SSN; un concetto di competitività scarsamente elaborato; i DRG (che prevedono forme semplificate di retribuzione “a prestazione” per gli ospedali): tutti processi di “semplificazione” sia del sistema che del “cliente”(sic !) del sistema. In maniera all’inizio impercettibile, ma sempre più chiara si passa dalla cura della persona con la sua malattia alla cura della malattia della persona, sino alla EBM (medicina basata sulle evidenze), un fantastico ed innovativo modo di affrontare la terapia e la cura delle malattie. Peccato che i sistemi di pagamento a DRG (ti pago in base alla malattia), uniti alla EBM finiscano per accentuare sempre di più l’attenzione sulla malattia: la semplificazione avanza e la persona acquista significato (e valore) in base alla sua patologia. Questo modo di pensare ed organizzare la sanità, sottile ma pervasivo, finirà per modificare la struttura stessa del SSN. La “rete” dei servizi sanitari favorisce sempre di più “l’Ospedale” come luogo di cura delle malattie, mentre il territorio viene sempre di più indebolito. Avanza sempre di più l’idea che l’Ospedale perfetto è quello che ci salverà da tutte le malattie e la prevenzione perde sempre di più significato. Già, perché dovrei prevenire, cioè non far crescere la fonte del mio guadagno: la malattia? Il privato non può avere alcun interesse a prevenire le malattie, e su questa linea pian pianino si avviano anche gli Ospedali pubblici, dove capita di ascoltare frasi come “il nostro reparto fa molto import”; oppure: “migliorando la mia competitività risucchio malattie dalle città e dalle regioni vicine”. Così le persone malate portano soldi da altre regioni, e chi è ricco diviene sempre più ricco. 

La mia rete è ormai una rete con un unico Hub: l’ospedale. Gli hubs territoriali (Distretti, Medici di Medicina Generale, consultori, CSM, …) sono stati progressivamente indeboliti, alcuni sono ormai scomparsi . La semplificazione è quasi completa 

Capitolo 5. La tempesta perfetta

La tempesta è ormai pronta: il mio SSN ha perso gran parte della sua complessità, è una rete con un solo superconnettore (HUB): l’Ospedale. E’ una rete molto resistente ai guasti, ma ormai troppo sensibile agli attacchi mirati (quelli rivolti all’hub). Quando la tempesta arriva è preceduta da una lieve brezza, “alcune polmoniti atipiche” (dicembre 2019). Poi il vento aumenta, velocemente, inesorabilmente. Il virus è troppo veloce, migliaia di persone si ammalano contemporaneamente: 10% vanno in ospedale. 2% muoiono.

La tempesta ora travolge tutto. Gli Hubs (servizi) territoriali già fragili e sovraccarichi non hanno potuto proteggere gli ospedali. Non hanno protocolli specifici (il piano pandemico?), non hanno strumenti (mascherine, tute protettive, guanti, saturimetri). Chi va a casa delle persone per evitare i ricoveri? Chi può assicurare le funzioni vitali a domicilio? Chi alimenta i pazienti? Chi porta l’ossigeno? Chi si occupa dei rifiuti infetti?

In poco tempo la rete dei servizi territoriali è in pezzi. Covid carica migliaia di pazienti senza DRG sull’ospedale. L’unico vero hub si sovraccarica rapidamente e cede. La tempesta è perfetta. La rete del SSN è ormai sfaldata. Le persone si chiudono in casa. Il sistema economico è saltato.

Succederà ancora, a meno che non decidiamo di riflettere attentamente sull’importanza di un SSN forte. Un SSN di “rete” dove i servizi territoriali siano potenziati per proteggere un hub fondamentale come l’ospedale. Un SSN che cura innanzitutto la persona nella sua complessità nel momento  della  malattia, ed  evita che il centro della cura sia la malattia senza la complessità della persona. 

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